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ぐーたらおの日記 8th Stage 【Go straight】

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予防接種後の発熱について

http://pediatrics.bz/2017/05/vaccination-fever/


私もあの発表は日々の診療で必ずぶつかる疑問に対してきちんとリサーチクエスチョンとしてまとめたいい発表だと思いました。

予防接種後の発熱(大抵は接種当日の夜か翌日に起こる、38℃程度の時から40℃近く出ることもある)で受診する(あるいは紹介される)

早期乳児の事が多いので採血する

CRPがやや高値(1-3程度が多い印象)

全身状態は悪くないので予防接種による発熱だとは思っていても菌血症のリスクが捨てきれない

入院の上血液培養・尿培養提出の上CTXなどを菌血症量あるいは敗血症量で開始する

入院翌日かその翌日には解熱する、元気、尿培養は陰性で返ってくる

でも血液培養の結果が確定していないので一週間近く抗菌薬を続ける(しばしば下痢になる)

最終的に血液培養も陰性で返ってくる

ようやく退院

という、何だかなあとしか言いようのない症例を皆さん経験すると思います。これだと発熱当日に血液検査を行うことがまるで損だとしか思えない、、、


私は予防接種をする時には上記の経験も踏まえて

「予防接種の副反応として発熱が数割程度の確立で起こります。予防接種の副反応の発熱は大抵打った日の夜か翌日に出ることが多いですが、熱があっても活気が保たれていて哺乳も出来ているようであれば一晩から一日様子をみていれば大抵下がってくるので急いで受診する必要はないと思います。が、もし活気が無かったり普段の半分も哺乳出来なかったり、咳や鼻水といった症状が出てくる、あるいは熱が2日以上続くようであればその他の可能性を考えないといけないので受診して下さい。」

という説明を(特に一人目のお子さんの場合に)行っていましたが、あながち間違ってもいなかったようで


そしてプロカルシトニンが予防接種後の発熱と尿路感染症との鑑別が出来るかどうかというと


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18977961


ちょっと古いですがこのような文献が出てきます。感度は高いが特異度は低い、、、予防接種を打てば免疫が賦活化されて炎症性サイトカインが生じるんだからプロカルシトニンも産生されますわな


尿路感染症を素早く診断するのであれば、清潔操作で得られた尿検体をGram染色して菌体を確認するという方法も一つ考えますが、忙しい夜間救急の合間に入院させるかどうかの判断でそこまで出来る余裕があるとは思えず


ちなみに、UpToDateには"Febrile infant (younger than 90 days of age): Outpatient evaluation"の項目の中に"Recently immunized"という項目がちゃんとあります。読める人は全部読んで頂ければよいのですが

”Evidence is lacking regarding the best approach to well-appearing febrile infants 42 to 90 days of age who have received immunizations within the previous 48 hours. The expert contributors to this topic vary in their practice. The following options are suggested and assume that the caregiver has the ability to identify worsening of condition and the capability to adhere to close follow-up:

●No testing with close follow-up to ensure that the fever resolves within 48 hours of vaccine administration – This approach is most applicable to infants older than 60 days of age who are seen <24 hours after immunization and who have a rectal temperature <38.6°C (101.5°F).

Urine testing with empiric oral treatment for patients in whom preliminary studies suggest a UTI as described above – This approach may be preferred in febrile infants older than 60 days of age who are seen 24 to 48 hours after immunizations.



The caregiver's values and preferences should be sought as well, given the lack of evidence to identify the optimal approach.


つまり唯一の正解はなくて親次第の部分もあるという、まあそうですね


やはりそれぞれの地域の医療事情なども考慮した上で受診の判断の目安をお伝えすることが最終的に色々な人のコストを下げることになるのかなと思って、上記の説明を続けようと思います


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